Welcome to Scewo Shaima Chaudhary

Vorname Nachname

Strasse & Nr.

PLZ

Stadt

E-Mail

Telefonnummer

Geburtsdatum

Grösse (cm)

Gewicht (kg)

Ist Dein Zuhause barrierefrei?

Ja

Nein

Wie überwindest Du Treppen/Hindernisse aktuell?

In welcher Alltagssituation triffst Du hauptsächlich auf Treppen?

Arbeit

Schule / Studium

Medizinische Untersuchungen

Keiner dieser Auswahl

Wohnst Du alleine?

Ich wohne alleine

Ich wohne nicht alleine / Ich habe Mitbewohner

Wie würdest Du den Elektrorollstuhl voraussichtlich finanzieren?

Welches Hilfsmittel nutzt Du aktuell am häufigsten?

Bei welcher Krankenkasse/Versicherung rechnest Du Dein Hilfsmittel ab?

Wie heisst das Sanitätshaus, das Du regelmässig besuchst?

Welche gesundheitlichen Gründe führen zum Rollstuhleinsatz?

Hast Du Epilepsie?

Ja

Nein

Kannst Du selbständig auf einen Elektrorollstuhl transferieren?

Ja, ich bin selbständig

Nein, ich brauche Hilfe

Auf welcher Seite benötigst Du den Joystick um den Rollstuhl zu bedienen?

Links

Rechts

Bist Du erwerbstätig?

Ja

Nein

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